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2014年6月

2014年6月30日 (月)

記念日

記念日
記念日
無事に乗船完了。

バイクは4台なり。

今日は二人部屋をチョイス!

結婚記念日だからね(^-^)

今年も最高のツーリングだったなぁ。

ツーリングに休みを取ると、後の勤務がキツくなるのに何も言わないで一緒に走ってくれる奥さんに感謝!

休みの間、職場を守ってくれる仲間に感謝!

ブログを見て、無事に帰って来ることを願っているバイク仲間に感謝!

たくさんの仲間に支えられて走ることができました!

みんな、ありがとう( ^∀^)

次は竜神月山だの\(^^)/

思い出

思い出
思い出
無事故無違反、時間厳守でツーリングは最終章へ。

目覚めれば秋田港です(^-^)/

聖地

聖地
聖地
麓郷で新事実!

北の国からの続編があるらしい。

フロントのお父さん、どや顔。

奥さんもドラマの世界にのめり込んでいます。

宮沢りえさん

宮沢りえさん
宮沢りえさん
北の国からの撮影で、宮沢りえさんが入浴した吹上温泉に入ります。

身を清めて麓郷の森に向かいます。

見晴らしが売りの

見晴らしが売りの
見晴らしが売りの
見晴らしが売りの
たまたま通りかかったメルヘンの丘で一枚。

今日の宿は十勝岳温泉カミホロ荘。

富良野の夜景と朝の雲海が見れるということで予約しました!

「本日は、足場があるため景観が悪くなっております。」だって。

「お詫びのしるしに、美瑛の観覧車無料券をお使いください!」って。

ありがとう。

でも、明日は反対方向に走ります。

2014年6月29日 (日)

塀の中

塀の中
塀の中
朝イチで網走監獄へ。

今まで絶対に行くと言わなかった奥さんが、妙に積極的。

なぜだ。

中に入ると、人形がリアル。

そして、囚人の活躍で北海道が開拓されたことを知る。

とても勉強になります。

でも、気分が落ち込むのはなぜだろう。

海鮮丼

海鮮丼
海鮮丼
海鮮丼
国後島を見るためパーキングへ。

昼御飯は観光地で食べようと考えていましたが、あまりよい思い出がありません(ToT)

そういえば、さっきお店があったよね!

奥さんも興味津々〓


早速行ってみると、10人も入れば満杯な店内。

しかし、どんぶりは最高!

酒田で新鮮な魚に慣れた舌も大満足です(^-^)/

2014年6月28日 (土)

デジャビュ

デジャビュ
デジャビュ
デジャビュ
初めて襟裳岬に到着!

霧で何にも見えません(ToT)

駐車場で奥さんのバイクとおやじが激突!
なんてねー(^-^)

人が寝ててビックリ‼


フェリーで同室のおやじ二人に
「襟裳岬っ!何にもないよ!行くだけ時間のムダっ!」

なんて言われたけど、来てよかった。

北海道の景色は、どこか東北と似ています。

襟裳岬もしかり。

岬までの道は、象潟の牧場を連想させます。
駐車場には二軒の売店。

その側には風の館。

階段を登ると、、、

まてよ。

ここ


一度来たことあるじゃん( ; ゜Д゜)

マジか(T_T)


「わたしは知ってたよ(^-^)v 2回目なんだなぁ~って思ってた!」

奥さん、そうだったのか。

荷物

荷物
荷物
フェリーでの大イベント、ビンゴ大会に突撃!

数々の戦歴を残したワタシ達には、負けられない戦いの始まりである。

ちなみに、ポストカード、ドリンク券を今までゲットした(^3^)/

本日のイチオシ賞品、チーズタルトを密かに狙うものの、荷物になることを心配する。

だって、バイク旅行は限られたスペースにギリギリの荷物を積み込んで走るのだから。

「こちらのタルトは郵送となります!」

ビンゴのお姉さんの一声に盛り上がる二人。

多分、ワタシのほうが当たる気満々!

「リーチ !」

いける。ワタシが一番目だ!


奥さんには、「早めにリーチになるとビンゴにならないんだよ」なんて、ビンゴあるあるを余裕で披露。

ん?

奥さん?それはナニかな?

「3等賞のカレー」

荷物が増えた瞬間。

ワタシはトリプルリーチの末、撃沈(T▽T)

いいんです。

荷物が増えるから。

奥さんの昼食もカレーでした。

2014年6月27日 (金)

えびせん




フェリーに乗ってしまえば北海道に到着したようなもんです。

船室は大広間を選択しましたが、人が少ないので広々使えます!

本日は18人の定数に4人という驚くべき状態。

オセロもフェリーも角を取るのが良いそうです。

只今、楽々ゲット!

風呂に入り、自動販売機で北海道限定「キリン ガラナ」を購入。
まぁ、コーラです(^-^)/

このコーラ、かっぱえびせんと絶妙に合います!

美味しすぎて、えび歯が生えてきました。

・・・。側にいる奥さんは、「栄養士のやることじゃない!信じられない(ToT)」なんて言ってます。

でも、気にしない。北海道だもの。


しかし、同室のイカツイおじさん二人のトークがうるさいし、終わらない(*_*)

2014年6月26日 (木)

出発

出発
出発
いつものことですが、人が少ないです!

2014年6月24日 (火)

北の国から ’14 計算

今年も奥さんと北海道ツーリングを予定しています

苫小牧~襟裳岬~釧路~知床~網走~富良野を走ります

北海道の何もない道路をひた走り、おなかが減れば何かを食べ、夜は死んだように眠る行程を繰り返します

今回の目玉は網走監獄と五郎の家の見学です


どちらも北海道ツーリングの入門編で訪れる観光地ですねー

以前行ったことがあるのですが、再度勉強して行ってみます

ただ今、勉強中

Dsc_0094

北の国からのスペシャルを大人借り


出発まであとわずか


全部見れるのか


そして、ワタシが考えた行程で走破できるのか


距離と時間を計算する日々が続きます

薪集め

いつもお世話になっている社長さんから電話がありました

「樹を切ったけどいるかい?」

もちろん即答でOK

できるだけ早く片付けてほしいということで、モーリー師匠と出動です


薪を割って自宅に帰りましたが、さて、どうしたものか・・・

実は、薪棚はほぼ満室状態です

そこで、簡易薪棚をつくります
パレットを運んで

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並べます

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そこに樹を並べていきます

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最後に屋根を置いて完成

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いらなくなったら移動できるから、いいよね

2014年6月19日 (木)

頂上目指して

おしんレース翌日

通常は仕事です

でも、今日は特別にお休みです

なぜかというと

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奥さんと休みを合わせてお出かけです


さて、どこでしょう


第2ヒント

Dsc_0078


そうです、羽黒山

マイナスイオンとパワーをいただきに来ました

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しかし、石段上りは仕事より堪えるね


力餅を食べて、一気に頂上を目指します

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・・・上ったら下りなきゃいけないんだよね


トライアスロン 第一戦

待ちに待った?? トライアスロン第一戦

おしんレースです

前日からの強風でコンディションが気になるところです

受付に行くと・・・

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やっぱり スイムは中止です


練習はしていないですが残念です

時間があるのでプラプラ

U23のスイムサポートを行う、マリンレイダースのメンバー「はっちゃん」です

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いつもお世話になってマース


プラプラぁ~ プラプラぁ~


そろそろスタートです


スイムがランに変ったことで、ワタシの膝は悲鳴を上げるはずです

Img_5958



カーボンホイールの違いはすぐ判りました

「風を切るってこういう事よね

Img_5954

ふと沿道をみると、バイクチーム「グラベルダンサーズ」のみんなが応援に来てくれているではありませんか

感激です がんばれます


まずは、現状の力を振り絞って完走しました

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貴重な休みに応援してくれたみんな、ありがとー


そして、奥さんもありがとー

Img_5968

次は一ヶ月後の温海トライアスロンです


練習することはもちろんですが、第一の課題は体脂肪を5%ダウンさせることです


がんばっぺー


~リザルト~

第一ラン 16:28(133位)

バイク  1:13:10(136位)


第二ラン 57:16(218位)



総合記録 2:26:54 (164位)


やっぱりランが弱いね~

2014年6月13日 (金)

パッククッキング研修会

講師のお仕事最終章

下期にはもう何回か仕事が入りそうですが、とりあえずひと段落

今日は、「災害時の食事について学べる講座」と題して、調理実習と座学を行います

調理実習はパッククッキングを行います

ポットとポリ袋を使って調理を行うのですが、「災害時に電気を使えるならIHやホットプレートでOKじゃん」って思いますよね
その答え、正解です
災害時のライフラインは、一般的に電気→ガス→水道の順で復旧すると言われます
ワタシが3.11の災害支援に行った時も、電気は来ているお宅が多かったように記憶しています。
重要なのは、「水」です
給水車から確保できる水はわずか
その貴重な水を食器や鍋を洗うために使ったりしないですよね
そうなると、IHやホットプレートを使った調理は不向きになります
「キッチンペーパーで拭けばいいじゃん
これも正解


でも、ごみの量がハンパじゃないです
水とゴミの問題は、災害時の大きな課題です
そんなことでパッククッキングです
救援物資の缶詰や米、野菜をポリ袋に入れてポットに入れておくと、カレーや肉じゃが、おにぎりがおかゆに変身します

Dsc_0057

メニューは・・・

①おにぎりのおじや

②サンマ缶の炊き込みご飯

③さば缶のカレー

④焼き鳥缶の肉じゃが

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テキパキと袋詰めしていきます

この時に、ポリ袋の空気をできるだけ抜くこととと、結び目を上部にすることがコツです

袋が膨張して破れないようにします


本来はポットでやりますが、本日は鍋です

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こんな感じで60分放置

Dsc_0059


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ゴミを減らすためには、袋のまま食べることも考えなければいけませんね

この調理法は、好き嫌いやアレルギー、高齢者の食事も一緒に作れることもメリットです


これが絶対イイ ってことはありません。

でも、臨機応変に対応するためには、いろいろなアイディアを持っていることが大切ですよね


さぁ、2日後はトライアスロンだ

先日、久しぶりに走ったら靴擦れするし

どんだけ練習してないんじゃ


異常に日焼けしているため、職場ではトライアスロンをやっていることがバレている模様

あまり親しくない方々からも、「もうすぐだの~ がんばれのー」と声援をいただきます


これまた、なかなかのプレッシャーでございます

2014年6月10日 (火)

Finishなるか!

雑誌の原稿を精一杯修正しました

内容がまずかったわけではありませんが、文字数が大幅にオーバーしていたから
約5000字の原稿を2000字に圧縮するのは根気のいる作業です


「明けない夜は結構長い・・・」 正直しんどいです


でも、一筆一筆書き進めれば作業は進むわけで・・


とうとう、本日・・・
原稿が上がりましたっ


さぁ、どうぞ
(※図は省いています)

当院の認知症患者の動向と看取り目的の療養患者が退院に至った一例

 

茂木正史1)、小林大樹1)、佐藤美和子1)、伊東郁子1)、橋爪英二2)

日本海総合病院酒田医療センター1) 日本海総合病院2)

 

(はじめに)

我が国の65歳以上の高齢者は2042年に3.878万人とピークを迎え、総人口の36.8%に上ると言われている1。また、認知症患者は2020年には325万人まで増加すると述べられている2。当院は114床の療養・回復期リハビリテーション病院(療養・回リハ病院)である。入院患者は急性期医療を担う日本海総合病院からの転院が主である。当院も患者の高齢化が進み、認知症患者が増加傾向にある。高齢認知症患者は意欲低下、拒食、嚥下機能障害などにより低栄養の恐れがある。低栄養やその予備軍に栄養介入するには栄養評価が重要になる。栄養評価法には主観的包括的栄養評価3)や客観的データ栄養評価4)があるが、ふくらはぎ周囲長(calf circumferenceCC)で評価できる簡易栄養状態評価(Mini Nutritional AssessmentMNA5)を当院では採用している。CCは寝たきりでも測定でき、除脂肪体重と最も高い相関性を示す6)。推定エネルギー必要量はHarris-Benedict式を用いているが、高齢者は高値に算出されると報告されている7。この点を考慮しても拒食や病状悪化により食事摂取量が減少し、目標値が現実離れしてしまう場合がある。その時は、患者の負担軽減を第一に考え、多職種共同で栄養管理を行っている。今回、当院の認知症患者の動向を調査したので報告する。

 

(方法)

・平成244月から平成2512月までに入退院した781名のうち、認知症の診断名がある療養病棟102名(男性44名 女性58名 平均年齢84.6歳)、回リハ病棟54名(男性19名 女性35名 平均年齢83.4歳)について、病名、入院目的、予後、栄養投与法、摂取エネルギー量、入退院時MNAスコア、日常生活自立度(ADL)区分を調査した。

 

(結果)

認知症分類は療養病棟でアルツハイマー型認知症31名、未鑑別66名、その他5名だった。回リハ病棟はアルツハイマー型認知症27名、未鑑別27名だった。疾患別分類は療養病棟で摂食障害30名、老衰21名、がん20名、廃用症候群12名、その他19名だった。回リハ病棟は骨折31名、脳梗塞13名、脳出血4名、廃用症候群4名、その他2名だった。入院目的および予後は療養病棟で看取りを含めた入院が86名だった。うち4名が施設または自宅退院、転院となった。回リハ病棟は施設や自宅退院目的が主だった。転院を10名認めたが、他は入院目的に沿った予後だった(図1)。栄養投与法は療養病棟で補液のみが半数だった。退院時、経口・強制栄養投与の者は20名だった。回リハ病棟は90%以上が経口摂取可能で、その割合は退院時も同じだった(図2)。摂取エネルギー量の推移は入院時療養病棟で900kcal/日未満の者が80%だった。退院時には20名が900kcal/日以上の摂取が可能だった。回リハ病棟は入院時900kcal/日未満の者が18名だったが、退院時は7名に減少した(図3)。MNAスコアは療養病棟で入院時低栄養状態が11名だったが、退院時は7名となった。回リハ病棟は入院時低栄養状態が31名だったが、退院時は11名となった(図4)。ADL区分は療養病棟で入院時C15名だったが、うち3名が退院時にB2となった。回リハ病棟では入院時B2C1C280%を占めていたが、退院時にはA1A2B1とほぼ同数になった(図5)。

(症例)

【患者】86歳 男性 身長160㎝ 体重 入院時40.5㎏ 退院時39.6

【主病名】アルツハイマー型認知症 摂食障害 老衰状態

【家族歴】本人 妻の2人暮らし

ADL区分】入院時 C2 退院時C2

MNA値】入院時5ポイント 退院時8ポイント

【背景】誤嚥性肺炎のため日本海総合病院へ入院。その後、食思および嚥下機能が著しく低下した。言語聴覚士が介入したが経口摂取は難しいと判断された。強制栄養は行わず自然の経過で最期を看取りたいと家族が希望されたため、当院に転院となった。

 

【経過】

患者自身が強く空腹を訴えたため、医師が家族に向けて嚥下評価を提案した。嚥下評価は問題がなく言語療法が開始されたが、訓練後半に疲労による経口摂取の拒否が目立った。そのため、NSTが介入して摂取エネルギーの底上げを目的に一時的な経鼻栄養を施行した。経口摂取量が増加するにつれ、具体的な食思を話すようになった。スタッフが得た情報はカルテ上で集約し情報共有に努めるとともに、素早く個別対応に反映させた。摂取エネルギー量は9001200kcal/日を維持することが可能となり施設退院となった。栄養投与量の推移を図6に示す。

(考察)

MNAADLが低く車いす利用の場合“寝たきりまたは車椅子を常時使用”で加点できないため、歩行以外が自立でも必要以上に低栄養状態と判定される可能性がある8。そのため、MNA施行時には対象の特性を理解して、栄養不良の程度を判断することが求められる。また、看取り目的の患者は低栄養状態が多く、積極的な栄養介入は求められない。しかし、状況が変化した場合には患者を尊重し、「食べたい時に・食べられるものを・食べられるだけ」といった負担にならない栄養プランを検討する必要がある。多職種との情報共有は栄養介入のアイディアを得る源である。今後もMNAスコアには反映されない微細な変化を逃さず、多職種共同の栄養介入を提供したい。

 

本報告は第29回日本静脈経腸栄養学会学術集会(平成26227日)で発表を行いました。

引用文献

1)国立社会保障・人口問題研究所:日本の将来推計人口(平成241月推計)出生中位(死亡中位)推計,http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/newest04/sh2401smm.html, (参照2014-05-27)

2)下方浩史:我が国の疫学統計,痴呆症候学3,日本臨牀,62(増刊号4,121-125 (2004)

3Detsky AS,McLaughlin JR,Baker JP,et al.:What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?,J Parenter Enter Nutr,11,8-13(1987)

4)井上善文,雨海照祥,佐々木雅也,他:SGA(主観的包括的栄養評価)とODA(客観的データ栄養評価),ODAを造語した経緯とその意義,臨床栄養,109883-8872006

5Guigoz YVellas BGarry PJ,Assessing the Nutritional Status of the Elderly,The Mini Nutritional Assessment as part of the Geriatric EvaluationNutr Rev,54,59-651996

6)Bonnefoy M,Jauffret M,Kostka T,et alUsefulness of Calf Circumference  Measurement in Assessing the Nutritional State of Hospitalized Elderly  People,Gerontology,48,162-169(2002)

7)三原法子,太田翔子,岡芙美, 他:間接熱量計実測安静時代謝量とHarris-Benedict式算出基礎代謝量の比較検討,日本病態栄養学会誌,125),153(2009)

8)小澤惠子,福永あゆ,荒田桃子, 他:MNARによる栄養評価のピットフォールの研究,栄養-評価と治療,29(1)20-23(2012)


なんだか、気に入った文章が大幅にカットされて残念



次は、6月12日に開催される研修会の講義資料をダッシュで作ります

定例総会

定例総会 in 山形

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総会中にも関わらず、雑誌の原稿を修正し続けるワタシ

今週はおしんレースだぜ

練習できてないぜ

仕事が終わらないぜ

困ったもんだ

ホイールをチェンジ

シューズのインソールを合わせてもらったお店「木戸銭さん」

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かなり調子がいいのでお奨めです

初めてお店に行ったとき、マスターにロードバイクのセッティングをお願いしました
すると、もっと詳しい人がいるから紹介してあげる とのこと
嬉しいような、恥ずかしいような・・・
実は、いろんなレースに出ている割に、専門用語がわかりません
セッティングも「乗れば慣れる」的な、ガッツと根性で乗り越えてきました
たぶん、その道に詳しい人から見れば「なんじゃこりゃ」って感じでしょう
でも、日本には素晴らしいことわざがあるじゃありませんか

【 聞くは一時の恥 聞かぬは一生の恥 】
別に笑われても苦ではありませんので、この機会にガッツリ勉強しましょう
~ 別の日 ~



かなり気合を入れてお店に行ってみると、店内は自転車屋さんヨロシク状態

喫茶店じゃないんかいって10回は突っ込めます


そこでお会いした「山さん
若いころは数々のロードレースに出場し、この世界で山さんを知らない人は居ないのだとか
その山さんからセッティングを教わりました


①サドルが前すぎ 目いっぱい後方に持ってくること
②サドルが高過ぎ 1.5~2cmは下げてもよろしい
③サドルが前傾  水平器を使って平らにすること
本日は以上
その後、山さんと話し込んでしまい、閉店時間を大幅に過ぎてしまいました
話の中でワタシがトライアスロンに出ることを伝えると、「俺のホイールを貸すから乗ってみれ」だって
マジ
聞けば、カーボンホイールだって
壊したりしないだろうか・・・心配。
~ 別の日 ~
あっという間にホイール交換完了

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初対面なのにホイールを貸してくれた山さんに感謝です

もう数日後にはおしんレースです

まったく練習ができていませんが、できるところまでやってみます

2014年6月 6日 (金)

水やり

職場の菜園がいろんな野菜でにぎわっています

でも、水やりが大変

当番制にしていますが、仕事が終わってから1時間以上の水やりは疲れます

土日も来ないといけないしね

そんなことで、水やりシステムを探しました

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簡易的なスプリンクラーですね

効果のほどは・・・

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最高です


でも、蛇口をひねりに来なければいけないですけどね

2014年6月 2日 (月)

ゴールが見えた

先月から練り上げた原稿がほぼ出来上がりました

文字を書く作業を全て原稿につぎ込んだので、ブログの更新はほったらかしでした

楽しみにしているみんな、ごめんね

ここまでの間に、隣の市で行われた職域団体の講師の仕事を1本終わらせました

そして、今週行われる職域団体の総会資料を作ったり、今月下旬に引き受けた講義の打ち合わせをしたりと、結構やったりました

こんなに仕事が集中することは、あまりないんですけどね~


原稿の文字数が指定の倍以上になってしまったので、明日に編集担当の方と相談します


とりあえず出来立ての原稿をUPします


お時間に余裕のある方は読んでみてください。でも、無理しないでください

(図は省いています)




当院の認知症患者の動向と看取り目的の長期療養患者が退院に至った一例

 

(はじめに)

現在、我が国の65歳以上の高齢者数は3.308万人で総人口の26.1%である。2042年には3.878万人とピークを迎え、総人口の36.8%に上ると考えられている1。下方2によれば、今後高齢者人口の急増とともに認知症患者数は増加し、2020年には325万人まで増加すると述べられている。当院は114床の療養・回復期リハビリテーション病院(療養・回リハ病院)である。入院患者は急性期医療を担う、日本海総合病院からの転院が9割を占めている。当院も例外ではなく入院患者の平均年齢は77.9歳と高齢化が進み、認知症を伴う患者が増加傾向である。高齢者は、歯の脱落や咀嚼筋力低下などによる咀嚼力の低下、嗅覚の低下、食事摂取量の減少などを原因とした栄養障害を認める場合がある。さらに認知症を併発することにより、意欲の低下、食物の認知機能低下、嚥下機能障害などの要因によりハイリスクな栄養障害の発生が考えられる。低栄養状態にある者はもちろん、その予備軍をいち早く発見して栄養介入するには栄養評価が重要になる。主観的包括的栄養評価(Subjective Global AssessmentSGA)は栄養スクリーニングの手段として広く用いられている評価法であり、簡単な問診や身体所見から栄養状態を評価する3)SGAは簡便な栄養評価法であるが、スコアではなく施行した者が主観的に栄養状態を評価するという方法であるため、ある程度の教育と経験が必要とされる。これに対し、客観的データ栄養評価(Objective Data AssessmentODA)は身体計測や血液生化学的検査を用いる栄養評価法である4)ODAは栄養障害が存在するか否かを短時間で判断することが可能であり、栄養療法開始後の効果判定にも有効である。しかし、療養・回リハ病院、在宅医療、介護施設などでは保険上の制約により頻回に検査することができないという問題点がある。一方、簡易栄養状態評価(Mini Nutritional AssessmentMNA)は簡単な問診や身長と体重、またはふくらはぎ周囲長(calf circumferenceCC)の測定により栄養状態をスコアリング評価する方法である5)MNAは使用者を選ばずに一定の精度で評価できることが特徴で、具体的な調査項目には、高齢者に特有の要因である咀嚼・嚥下や運動機能、体重変化、メンタル面の項目も含まれており、認知症や意欲低下の患者も評価することが可能である。また、CCは対象者が寝たきりであっても容易に測定することができる。特にCCと除脂肪体重(lean body massLBM)が最も高い相関性を示すことが明らかにされている6)。日本人を対象とした検討としては、葛谷ら7)によりMNAのフルスコアとMNA-SFMini Nutritional Assessment short form)スコアは相関が強く、MNA-SFスコアからMNAのフルスコアを予測できることが報告されている。このことから、当院ではMNA-SFを栄養状態評価ツールとして採用している。また、推定エネルギー必要量はHarris-Benedict式(HB式)を用いて算出している。

三原ら8)の報告によると、HB式は高齢者の胃ろう造設者では30%、経口摂取者でも1819%ほど高値に算出されることが報告されている。この点を考慮しても、拒食や病状悪化による食事摂取量の減少により目標値が現実離れしてしまう場合がある。その時は、患者の負担軽減を第一に考え、無理のない少量からの経口摂取を目標に多職種が協力して栄養管理を行っている。今回、このような取り組みにより看取り目的の長期療養患者が退院に至った一例と認知症患者の動向を調査したので報告する。

 

(方法)

・平成244月から平成2512月までに入退院した781名のうち、認知症の診断名がある156名について、病名、入院目的、予後、栄養投与法、摂取エネルギー量、入退院時MNAスコア、日常生活自立度(ADL)区分の推移を調査した。対象者は以下の通り。

・療養病棟 102名(男性44名 女性58名)平均年齢84.6歳 平均在院日数31.5

・回リハ病棟 54名(男性19名 女性35名)平均年齢83.4歳 

 平均在院日数46.0

 

(結果)

1)入院時の認知症分類は、アルツハイマー型認知症が療養病棟で30%、回リハ病棟で半数を占めた(図1)。

2)入院時の疾患別分類は、療養病棟で摂食障害、老衰、がんが上位を占めた。回リハ病棟では骨折が過半数を占め、続いて脳梗塞の順であった(図2)。

3)入院目的および予後は、療養病棟で看取りを含めた入院目的が102名中86名であった。その86名中4名が施設または自宅退院、転院となった。回リハ病棟では施設または自宅退院目的が中心であった。転院を10名認めたが、その他は入院目的に沿った予後であった(図3)。

4)入院時の栄養投与法は、療養病棟では補液のみと経口または強制栄養を投与しているものが半数であった。退院時、経口・強制栄養投与が可能な者は20名であった。回リハ病棟では、90%以上が経口摂取可能であり、その割合は退院時も同じであった(図4)。

5)摂取エネルギー量の推移は、入院時療養病棟では900kcal/日未満の者が80%を占めていた。退院時には絶食以外の20名が900kcal/日以上の摂取が可能であった。回リハ病棟では、入院時に900kcal/日未満の者が18名だった。しかし、退院時には7名に減少した(図5)。

6)MNAスコアについては、療養病棟は退院可能であった20名を示した。入院時低栄養状態は11名だったが、退院時には7名となった。回リハ病棟では、入院時低栄養状態が31名だったが、退院時は11名となった(図6)。

7)ADL区分については、療養病棟は退院可能であった20名を示した。入院時C15名だったが、そのうち3名が退院時にB2となった。回リハ病棟では入院時B2C1C280%を占めていたが、退院時にはほぼ半数となった(図7)。
 

(症例)

【患者】86歳 男性 身長160㎝ 体重 入院時40.5㎏ 退院時39.6

【主病名】アルツハイマー型認知症 摂食障害 老衰状態

【家族歴】本人 妻の2人暮らし

ADL区分】入院時 C2 退院時C2

MNA値】入院時5ポイント 退院時8ポイント

【背景】施設入所中に発熱と低酸素血症を認め、日本海総合病院救急外来を受診。誤嚥性肺炎と診断され入院となる。入院後、食思および嚥下機能が著しく低下し、経口薬の内服も困難となった。言語聴覚士が介入し嚥下機能の改善を図ったが、大きな改善は見られず経口摂取は難しい状況が続いた。症状の一因として、全身消耗状態と認知症の進行が影響しているものと考えられた。強制栄養は行わず自然の経過で最期を看取りたいと家族が希望されたため、当院に転院の運びとなった。

 

【栄養管理の経過】

入院時より不穏行動は少なく、管理栄養士が訪室すると空腹を訴えることが多かった。覚醒も良く、発語もしっかりしていたため、医師、管理栄養士、言語聴覚士により経口摂取の開始が検討された。5病日に医師より経口摂取に向けた嚥下評価、口腔リハビリの提案が家族にされた。同時に誤嚥のリスクについても確認した。家族からは、「空腹を訴えているので何か食べさせたいと考えていた。万が一のことがあっても本人も家族も満足できる。もし元気になったら、施設入所を考えたい。」と承諾を得て、経口摂取への一歩を踏み出した。8病日より栄養サポートチーム(NST)が介入し(図8)、同時にゼリーを使用した言語療法が開始となった。咽頭残留も無く嚥下はスムーズであったが、訓練後半になるにつれ疲労感が強くなり経口摂取を拒否するようになった。このため、家族に経口摂取に向けた一時的な経鼻栄養の開始が医師より提案された。家族は入院当初より強制栄養に否定的であったが、摂取エネルギーの底上げが身体の持久力向上と嚥下に必要な筋肉群の増強に繋がるとの説明を受け理解を得られた。その後、17病日より経鼻栄養とゼリー食が併用された。NSTでは経口摂取量の増加と経鼻栄養の離脱を目標に掲げ、食事時間以外でも患者が望むタイミングで補食できるおやつセット(図9)をベッドサイドに配置した。また、昼食時の管理栄養士ラウンドに加え、全スタッフが得た食思情報をカルテ上で集約し、情報共有に努めた。スタッフが得た食思情報は、素早く栄養管理室に伝達し個別対応に反映させた。25病日には経鼻栄養を中止し、経口からのソフト食のみに切り替えることができた。経口摂取量が増加するにつれ、空腹感だけの訴えから味覚(甘い、塩辛い)や食品(アイス、ジュース)など、具体的な食思を自発的に話すようになった。摂取エネルギー量は9001200kcal/日を維持することが可能となり、その後、大きなトラブルもなく54病日に施設退院となった。 

(考察)

MNAは栄養状態悪化を予知し、早期介入を必要とする人を非侵襲的にスクリーニングするために開発された栄養評価法である5)。介護病棟と長期療養型病棟を対象にした調査9)では、高齢者は入院時のADLが低く車いす利用者も多いため、“寝たきりまたは車椅子を常時使用”で加点できない。そのため、歩行以外が自立していても必要以上に低栄養状態と判定される可能性があると報告されている。当院の回リハ病棟において、この傾向は顕著に表れていると考えられた。このことから、MNAを施行する際には対象とする集団の特性を理解した上で、栄養不良と評価された中からその程度や質の差を判断することが求められる。また、看取りを目的として療養病棟に入院する患者は、肉体的にも精神的にも老化が進み、生命の最終段階に近づきつつある者と理解しなければならない。このような状況ではMNAの栄養評価は低栄養状態を示し、積極的な栄養介入が求められることもない。しかし、患者や家族が入院目的を変更して在宅や施設への退院を希望した場合、我々は多職種と協力して最大限の栄養介入を行うことが望まれる。その際には、患者や家族に関わる全ての職種が日々変化する栄養プランを理解していなければならない。また、患者を尊重し、一方的な栄養プランの押し付けにならないように配慮する必要がある。この点においては、患者の意思で好きな時間に食べることができるおやつセット「食べたい時に・食べられるものを・食べられるだけ」が効果的であった。病室訪問や多職種との情報交換は、栄養介入のアイディアを得る源である。そして、我々の熱意は患者や家族の信頼に繋がるとともに、栄養状態改善に向けた歯車を大きく動かす力がある。今後も、MNAスコアには反映されない微細な変化を逃すことなく集積するとともに、多職種共同による栄養介入を提供したい。

 

本報告は、平成26227日に行われた第29回日本静脈経腸栄養学会学術集会にて発表を行いました。

 

引用文献

1)国立社会保障・人口問題研究所:日本の将来推計人口(平成241月推計)出生中位(死亡中位)推計,http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/newest04/sh2401smm.html, (参照2014-05-27)

2)下方浩史:我が国の疫学統計,痴呆症候学3,日本臨牀,62(増刊号4,121-125 (2004)

3Detsky AS,McLaughlin JR,Baker JP,et al.:What is subjective global assessment of nutritional status?,J Parenter Enter Nutr,11,8-13(1987)

4)井上善文,雨海照祥,佐々木雅也,他:SGA(主観的包括的栄養評価)とODA(客観的データ栄養評価),ODAを造語した経緯とその意義,臨床栄養,109883-8872006

5Guigoz YVellas BGarry PJ,Assessing the nutritional status of the elderly,The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluationNutr Rev,54,59-651996

6)Bonnefoy M,Jauffret M,Kostka T,et alUsefulness of calf circumference  measurement in assessing the nutritional state of hospitalized elderly  people,Gerontology,48,162-169(2002)

7Kuzuya M,Kanda S,Koike T,et al:Evaluation of Mini-Nutritional Assessment for Japanese frail elderly.Nutrition 21:498-503(2005)

8)三原法子,太田翔子,岡芙美, 他:間接熱量計実測安静時代謝量とHarris-Benedict式算出基礎代謝量の比較検討,日本病態栄養学会誌,125),153(2009)

9)小澤惠子,福永あゆ,荒田桃子, 他:MNARによる栄養評価のピットフォールの研究,栄養-評価と治療,29(1)20-23(2012)

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